1

腰痛或腿痛程度

无任何疼痛

轻微疼痛

疼痛中等

严重疼痛

疼痛相当严重

疼痛异常严重

0

1

2

3

4

5

2

个人生活料理情况，如洗漱、穿衣等

正常料理个人生活，不会增加任何疼痛

能够正常料理个人生活，但非常疼痛

料理个人生活时疼痛，动作缓慢且小心

需要一些帮助，但可完成绝大部分个人料理

绝大部分个人料理都需要帮助才能完成

不能穿衣，洗漱有困难，需要卧床

0

1

2

3

4

5

3

提举重物情况

提举重物时不会增加疼痛

能够提举重物，但疼痛有些加重

由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如果位置合适，可以提起如放在桌上的重物

由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如果位置合适，可以提起较轻的物品

能够提举很轻的物品

不能提举或携带任何物品

0

1

2

3

4

5

4

行走状况

疼痛不影响行走

由于疼痛，行走不超过4里路

由于疼痛，行走不超过2里路

由于疼痛，行走不超过100米

只能借助拐杖或腋杖行走

大多数时间卧床，只能爬行去厕所

0

1

2

3

4

5

5

坐立状况

可以坐在任何坐椅上，时间不受限制

能够坐在适合的坐椅上，时间不受限制

由于疼痛，坐立不能超过1小时

由于疼痛，坐立不能超过半小时

由于疼痛，坐立不能超过10分钟

由于疼痛，根本不能坐立

0

1

2

3

4

5

6

站立状况

能够任何长时间的站立，不会增加疼痛

能够任何长时间的站立，但疼痛有些加重

由于疼痛，站立不能超过1小时

由于疼痛，站立不能超过半小时

由于疼痛，站立不能超过10分钟

由于疼痛，根本无法站立

0

1

2

3

4

5

7

睡眠状况

睡眠从来不受疼痛困扰

偶尔因疼痛而影响睡眠

由于疼痛，每天睡眠不到6小时

由于疼痛，每天睡眠不到4小时

由于疼痛，每天睡眠不到2小时

由于疼痛，根本无法入睡

0

1

2

3

4

5

8

性生活状况

性生活完全正常，疼痛不会有任何增加

性生活正常，但疼痛会有所加重

性生活基本正常，但会引起严重疼痛

疼痛严重影响性生活

由于疼痛，几乎没有性生活

由于疼痛，完全没有性生活

0

1

2

3

4

5

9

社会生活状况

社会生活完全正常，不会增加疼痛

社会生活正常，但疼痛会有所加重

疼痛对社会生活没有太多影响，但会限制某些体力较大的运动，如体育运动

疼痛对社会生活有影响，基本上不出家门

由于疼痛，只能在家中进行社会生活

由于疼痛，没有任何社会生活

0

1

2

3

4

5

10

旅行状况

可以自由旅行，不伴疼痛

可到任何地方旅行，但会有些疼痛

疼痛较重，但可应付2小时以上的旅行

由于疼痛，旅行不能超过1小时

由于疼痛，旅行不能超过半小时

由于疼痛，不能旅行

0

1

2

3

4

5

总分=（所得分数∕5ⅹ回答的问题数）ⅹ100%