神经根型颈椎病的鉴别诊断

脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病的典型临床表现主要为上肢的下运动神经元损害和下肢的上运动神经元损害。

前者主要反映了受压节段脊髓的损害严重程度，而后者则是由于皮质脊髓侧束及脊髓丘脑侧束同时受到累及所致。

           【脊髓型颈椎病】

当病变仅仅累及脊髓的中央灰质尤其是脊髓的前角和/或后角时，临床表现主要为双侧上肢的下运动神经元性瘫痪，腱反射减弱或消失，但下肢检查并无异常发现。

枕骨及寰枢椎疾患

枕颈部伤病常引起枕大神经痛。枕大神经为颈2神经后支组成的感觉神经，与颈3神经根损害所致疼痛较难鉴别，影像学检查有助于明确病因，必要时还应进行颅神经、小脑功能及眼底检查。

【寰枢和枢椎】

颈椎其他疾患

如椎管狭窄、后纵韧带骨化、感染、肿瘤等，影像学检查可明确诊断。

肺、纵隔肿瘤

如肺上沟肿瘤，可侵犯臂丛引起肩臂疼痛，体检可在锁骨上窝触及肿块，影像学检查可明确肿瘤所在部位及范围。

胸廓出口综合征

主要病因包括颈助、前斜角肌肥厚以及锁骨、肩胛骨喙突或第1肋骨畸形愈合或不愈合等。最常见的症状为上肢的疼痛、麻木或疲劳感，其次为肩部和肩胛部的疼痛，再次为颈部的疼痛。

                                                    【胸廓出口综合征】

根据受压成分的不同可以神经、动脉或静脉受压症状为主，其中多数主要表现为神经受压症状，以臂丛下干受累机会为多，故常表现为尺神经支配区的损害症状。

常用体检方法包括Morley试验、Adson试验、Wright试验、Eden试验及Roos试验等。

本症的诊断应根据临床症状及上述试验结果综合判断，常规摄X线平片，必要时可行血管或臂丛造影及神经电生理检查。

臂丛神经炎

急性或亚急性起病，首发症状为一侧肩部及上肢的剧烈疼痛，并可伴有发热等全身症状。

                                                      【臂丛神经】

肩部疾患

如肩关节周围炎、肩袖损伤等。以肩部疼痛、活动障碍为突出症状，二者可合并存在，肩关节造影及MRI检查有助于明确诊断。

【肩袖损伤】

颈肩臂综合征

以自颈部向肩、臂及手指的放射疼痛为主要症状，与颈椎不良姿势体位引起的肌肉疲劳有关。

颈肩手综合征

又称Steibrocker综合征，表现为上肢自主神经功能异常，除肩、手指疼痛外，尚有手指肿胀及颜色、温度改变，随后即发生骨质疏松。

上肢周围神经卡压

如腕管综合征、尺管综合征及迟发性尺神经损害等，根据相应症状、体征及神经电生理检查多可明确诊断。应指出的是，颈椎病患者可同时合并上肢周围神经卡压。

【颈肩腕综合征】

脊髓型颈椎病的鉴别诊断

凡有脊髓刺激或者损害的病变均须与CSM相鉴别。从普通X线片即能鉴别颈椎骨折脱位、环枢椎半脱位、颈椎先天性畸形、颈椎骨结核、骨肿瘤等。此外尚有以下几种疾病须与本病相鉴别。

脊髓肿瘤

患者可有颈、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木，同侧上肢为下运动神经元损害，下肢为上运动神经元损害。症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢。

脊髓空洞症

多见于青年人，好发于颈段脊髓，病程较长而发展缓慢，痛温觉与触觉分离，尤以温度觉减退或消失更突出，多无蛛网膜下腔梗阻。脑脊液含量一般正常。CT或MRI检查可以确诊。

【脊髓空洞症】

脊髓蛛网膜炎

起病前多有感染或发热病史，病程较长并有起伏，神经根痛少见。脑脊液蛋白含量较高且细胞数增多。

脊髓造影特征性改变为造影剂流动缓慢，并呈分散点滴状或不规则条索状。MRI显示T1加权像在病变早期脊髓增粗，蛛网膜下腔变窄，经过一段时间后脊髓背侧沿椎管长条状异常T1信号。

【脊髓蛛网膜炎】

肌萎缩型脊髓侧索硬化症

患者先是上肢出现症状，由于发展到肘、肩，然后到对侧上肢，随后到下肢。检查可见手骨间肌萎缩，甚至不能拿东西、扣扣子，但无感觉障碍。

下肢有肌痉挛和病理反射；脊髓造影通畅。病情进一步发展，患者说话不清，舌后坠可阻塞呼吸道，预后不良，一般明确诊断后存活仅4～5年。

【肌萎缩型脊髓侧索硬化症】

后纵韧带骨化症

1938年Key首先报道本病，而日本于1960年提出本病可以引起严重的脊髓功能障碍。其骨化情况可分为连续型、间断型、混和型和孤立型。

【后纵韧带骨化症】

椎动脉型颈椎病的鉴别诊断

美尼尔氏综合征

该病为内耳淋巴代谢失调，以交感神经过度兴奋为主征，如头痛、眩晕，恶心、呕吐、耳鸣、耳聋。眼震，脉缓及血压低等。

但其发作与大脑皮层机能失调，过度疲劳，睡眠不足，情绪波动有关，而非颈部活动所诱发。

发作来势迅猛，持续数小时至数天，不像颈椎病为一过性；无神经系统和脑干缺血征；发作期有规律性水平性眼球震颤。

       【锁骨下动脉偷漏综合征】

锁骨下动脉偷漏综合征（Subclavian steal syn-drome）

锁骨下动脉偷漏综合征是锁骨下动脉的阻塞病变，如动脉硬化，先天畸形，外伤，血栓等使椎动脉、颈总动脉与上肢动脉间形成侧枝循环。

当上肢运动时，脑部血流大量逆流到上肢去，因而产生脑缺血征，如乏力疼痛，桡动脉搏动减弱或消失，手指发钳等。

耳内听动脉栓塞

内听动脉栓塞可以引起突发性耳鸣耳聋及眩晕，症状严重且持续不减，可达数年甚至终身。

脑动脉硬化

脑动脉硬化也可出现头晕，肢麻，病理反射。鉴别应有大脑皮层功能减退症状，如头晕、记忆减退和睡眠障碍三大症状，且症状消长与颈椎无关。

全身有动脉硬化征，如眼底动脉，主动脉，冠状动脉，胃动脉等；血酯增高，脑血流图有恒定的缺血性改变，并无颈椎病症状及体征。

【脑动脉硬化】

神经官能症

神经官能症主诉多，体征少；多为大脑皮层功能减退症状如头痛、头晕，失眠，记忆力减退等；非发作性和一过性；症状与情绪变化有密切关系；无颈椎症状和X线征。

青光眼

可有同侧偏头疼，眼眶部酸疼和恶心、呕吐，眼科检查可以发现视力减退，还可出现红视。

交感型颈椎病的鉴别诊断

美尼尔氏病

它是发源于中耳的原因不明的耳科疾患，症状有头疼、眩晕、恶心呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉搏缓慢、血压偏低。其发作与过度疲劳、睡眠不足、情绪波动有关，而不是因为颈部的活动而诱发。行耳科检查可鉴别。

耳内听动脉栓塞

患者突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重且持续不减。

冠状动脉供血不全

这类患者发作时常有心前区疼，伴有胸闷气短，且只有一侧上肢或两侧上肢尺侧的反射性疼痛，而没有上肢其他节段性疼痛和知觉改变。

心电图、平板运动实验等检查多有异常，服用硝酸甘油酯类药可缓解症状。

【冠状动脉供血不全】

神经官能症

患者症状多，但体检无神经根性或脊髓受害体征，神经内科用药有一定疗效，减轻精神压力症状可明显缓解。

青光眼

可有同侧偏头疼，眼眶部酸疼和恶心、呕吐，眼科检查可以发现视力减退，还可出现红视。

椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病本身的诊断存在争议，又由于解剖和生理病理原因。

椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病在病因及临床表现上有很多交叉之处，这就给临床上对椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病鉴别造成了困难。

科普来源

于杰  （副主任医师  中国中医科学院望京医院）